You are currently viewing Zdravje in zdravstvo za post-covid družbo: tudi odnosi štejejo

Zdravje in zdravstvo za post-covid družbo: tudi odnosi štejejo

  • Post category:Blog
  • Post comments:0 Comments
  • Reading time:13 mins read

Zdravje in zdravstvo za post-covid družbo: tudi odnosi štejejo*

dr. Majda Pahor

»Smo stopili skupaj, si pomagali«

Izjava zdravstvene delavke v času pandemije

Pandemija covid-19 je izpostavila in razkrila našo ranljivost, nas kot posameznikov, kot skupin in sistemov ter celotne družbe. Visoka pričakovanja glede neprestanega izboljševanja pogojev življenja in zdravja, ki so posledica razvojnih sprememb v zadnjih petdesetih letih, so naletela na težko razumljiv zid koronakrize. To soočenje je prilika za razmislek o širših vzvodih zdravja in njegove krepitve.

Zdravje je ena od središčnih vrednot ljudi in pogoj kakovostnega življenja.  Je vmes: vzpostavlja se na stičišču subjektivnih doživljanj in objektivnih parametrov na vsaj treh ravneh, telesa, duševnosti in socialnosti. Svetovna zdravstvena organizacija že preko trideset let poudarja, da »zdravje ni le odsotnost bolezni, ampak tudi fizično, psihično in socialno dobro počutje« in da »zdravje nastaja tam, kjer ljudje živijo, delajo, stanujejo, se učijo in igrajo«. Zdravje je kontinuum ali spirala, ki ljudem skozi preplet lastnih značilnosti in dejanj ter podpore okolja omogoča krepitev dobrega počutja ali pa povzroči njegov upad. Ob ustrezni podpori bolezen ni ovira za zdravje v smislu dobrega funkcioniranja in počutja, npr. če ob slabovidnosti lahko pridem do očal, če ob gibalni oviranosti arhitektura omogoča dostope in premike. Gre pa za kompleksen preplet vplivov in posledic: kako ga odmotati in najti tiste niti, ki bi lahko vodile k dobremu počutju in delovanju vseh ljudi?

Potrebne spremembe odnosnega vidika zdravstvenega dela v okviru sistema zdravstvenega varstva

Po  2. svetovni vojni se je javni  zdravstveni sistem v Sloveniji razvijal v povezavi s potrebami prebivalstva,  z zgledno razvito in tudi v tujini posnemano mrežo osnovnega zdravstvenega varstva, z regionalnimi bolnišnicami do vrhunske obravnave v univerzitetnih kliničnih centrih. Sistem  zdravstvenega varstva ni pomemben le zaradi izvajanja storitev. Je  gradnik socialnega kapitala in dejavnik družbenega zdravja zaradi svoje vloge povečevanja družbenega zaupanja. Ne gre le za prostore, znotraj katerih se izvajajo storitve, zdravstvene institucije so družbene »sidrne institucije«, ki povezujejo skupnosti in jih držijo skupaj.

Znotraj institucionalnih okvirov zdravstvenih zavodov pa poteka »vsakdanje življenje«; nenehno se vzpostavljajo »pokrajine skrbi«, po katerih pacienti in zdravstveni delavci potujejo, se izogibajo prepadom in upajo na dosego želenega cilja. Pri načrtovanju teh poti so pogosto spregledani vidiki  medčloveških odnosov, česar se običajno zavemo šele, ko gre nekaj narobe, ko se načrti ne morejo uresničiti, ko smo med seboj sprti in nezadovoljni. Tudi nezaželeni primeri iz slovenskega zdravstva, ki so prišli v javnost, kažejo na nerazvitost sodelovalnih odnosov. Zakaj torej ne bi vidika medsebojnih odnosov vključili v načrtovanje dela enako kot prostore in opremo?

Ta  vidik je sedaj verjetno še pomembnejši kot v preteklosti. Delitev dela v zdravstvu je namreč pripeljala do razvoja številnih strok, ki ločeno (ali povezano) obravnavajo kompleksne zdravstvene probleme sodobnih ljudi. Ta proces je imel mnoge pozitivne posledice, tako za uporabnike kot za izvajalce zdravstvenih storitev. Zdravstveni poklici so visoko na lestvicah ugleda in zaupanja v družbi, in ljudje od zdravstvenih ustanov pričakujejo, da bodo glede svojega poslanstva zaupanja vredne. Na zmožnost ustanov za izpolnjevanje pričakovanj vplivajo različni dejavniki: materialni pogoji in denar zanje;  ljudje, njihova angažiranost, znanje, vrednote. Na izide vpliva tudi medsebojno sodelovanje, ki omogoča maksimalno izkoriščenost vseh virov na osnovi sinergije. Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje usposobljenost za sodelovanje kot eno temeljnih kompetenc zdravstvenih strokovnjakov za 21. stoletje. Ali se je sodelovanja mogoče naučiti?

Nekatere vsebine sodelovalnih kompetenc in vzpostavljanje sodelovalne kulture kot elementa profesionalne kulture  so do neke mere že vključene v dodiplomsko izobraževanje, nekaj tudi v vseživljenjsko izobraževanje zdravstvenih delavcev. Edini (izbirni) predmet, ki je temu v celoti posvečen in vključuje študente desetih zdravstvenih in socialnih strok, poteka na Zdravstveni fakulteti Univerze v Ljubljani ob velikih težavah z logistiko zaradi vrtičkarstva fakultet in strok in premalo spodbudne vloge univerze, brez povezave s klinično prakso. Tu je prostor za povezovanje med univerzo in zdravstvenimi ustanovami, kot kažejo izkušnje iz tujine, npr. švedska Karolinska medicinska univerza, kjer je usposabljanje za medpoklicno sodelovanje vključeno v več letnikov študija in se zaključi s praktičnim timskim delom na učnem oddelku bolnišnice; ali medinstitucijski konzorcij za izobraževanje za medpoklicno sodelovanje, ki je povezal zdravstvene fakultete različnih strok in univerzitetne bolnišnice v Lozani. Za  sodelovalno kulturo se je mogoče zavestno odločiti in delati korake v zaželeno smer  kot posamezniki, kot (poklicne) skupine, kot skupnosti, kot družba.

Ob pripombah, da če ni hierarhije, pride do anarhije, je potrebno opozoriti, da sodelovanje ne pomeni, da so vse pobude enakovredne. Potrebujejo vsebinsko presojo na podlagi dokazov in zahtevajo veščine komunikacije, analitičnega mišljenja in vrednotenja. Katera oblika vrednotenja naj prevlada? Tradicionalna, karizmatična ali racionalna avtoriteta (Weber)? Aristotelova logika? Profesionalne vrednote dobrodelnosti ali menedžersko gospostvo črnih številk?

Če so bili večino 20. stoletja kot zdravstveni strokovnjaki vidni le zdravniki, zdaj pridobivajo ime in pomen tudi tisti, ki so jih v preteklosti imenovali »drugi zdravstveni delavci«, kot medicinske sestre, babice, fizioterapevti, delovni terapevti itd. Med njimi nastopajo novi odnosi in povezave, ki pomenijo možnost bolj učinkovitega prijema in obravnave zdravstvenih problemov.  Potreben pa je skupni jezik sodelovanja in medsebojne podpore za sodelovanje z ljudmi, ki iščejo pomoč za zdravstvene probleme. Največji izziv zdravstvenih profesij je, kako pridobiti in uporabljati moč za pomoč. Z drugimi besedami, kako vzpostaviti zavezništvo za zdravje na družbeni ravni, na ravni poklicnih skupin in organizacij ter na ravni konkretnih medosebnih odnosov zdravstvenih strokovnjakov in uporabnikov oziroma koproducentov zdravja. Tudi v mirnih razmerah, in ne le v času epidemije!

Podobno kot v okoljih, ki krepijo socialno blaginjo tudi v odnosnem smislu, kot so v Evropi zlasti skandinavske dežele, Kanada, Nova Zelandija in Avstralija, je tudi v Sloveniji možno in potrebno spodbujanje sodelovalne kulture v zdravstvenih zavodih z jasno opredelitvijo v temeljnih dokumentih in z zavezo vodstva in vodilnih na vseh ravneh. Sodelovanje je mogoče razvijati skozi usposabljanje za sodelovalne kompetence zaposlenih in zagotavljanje pogojev zanje znotraj poklicnih skupin in med poklicnimi skupinami na osnovi zavedanja o nepogrešljivosti različnih oblik znanja, ki jih prinašajo, v dodiplomskem izobraževanju pa z izobraževanjem  za medpoklicno delo kot obvezne vsebine. Nujna sestavina izobraževanja je tudi usposabljanje za sodelovanje z uporabniki kot so-ustvarjalci in zavezniki pri skrbi za zdravje. Zdaj so v teh odnosih še močno prisotni elementi pokroviteljstva.

Krepitev zdravja v okvirih družbe »odnosne blaginje«

Tudi  najboljši zdravstveni sistem ne more ljudem zagotoviti zdravja. Svetovna zdravstvena organizacija ocenjuje, da je zdravstvo zaslužno (ali odgovorno) za okoli 20% zdravstvenih izidov, vse drugo je rezultat pogojev življenja in družbenih dejavnikov.  Obsežne, desetletja trajajoče raziskave družbenih dejavnikov zdravja in njihovih učinkov so dokaj jasno izrisale značilnosti in procese, ki vzpostavljajo dobro zdravje ljudi. Ključni dejavnik zdravja je družbena neenakost, ki skozi materialne, psihične in socialne vzvode sproža bolezenske procese pri ljudeh, jih ohranja in vedno znova vzpostavlja. Družbena neenakost je v nasprotju z osnovno značilnostjo ljudi, kot je opredeljena že v Preambuli k Deklaraciji o človekovih pravicah iz leta 1798, namreč  »Ljudje smo rojeni enaki in svobodni«.

Krepitev zdravja je torej povezana z zmanjševanjem različnih oblik neenakosti med ljudmi. Gre za velike, dolgotrajne in kompleksne procese, kjer je v igri množica različnih silnic. A prav gotovo je ena od pomembnejših sistematično vzpostavljanje in  krepitev sodelovalnih odnosov, medsebojne podpore in solidarnosti.  Vključenost v podporne medsebojne odnose pozitivno vpliva na zdravje, kar velja tako za posameznike kot za skupnosti in družbe. Kjer je prisotna visoka stopnja socialne izolacije in izključenosti, je tudi visoka stopnja prezgodnje umrljivosti in obolevnosti ter več zapletov bolezni.

Dolgoročna izpostavljenost stresu zaradi družbenih vezi ima številne negativne posledice za zdravje. Izpostavljenost stresu deluje na zdravje preko spremenjene hormonske slike, vpliva na delovanje srca in na imunski sistem. S pomočjo teh procesov se socialni odnosi prevajajo v telesne psihobiološke poteke, ki se kažejo v slabem zdravju. Da sta stres  in zdravje povezana, so ugotovili že endokrinologi v 50. letih 20. stoletja, kasneje so njihove ugotovitve potrdili s številnimi raziskavami o ozadju in poteku različnih duševnih in telesnih bolezni. Na negativne reakcije na stres vplivajo spol, rasa/narodnost, zakonski stan in razred. Dodatnemu škodljivemu diskriminacijskemu stresu so izpostavljene manjšine. Stresorji vztrajajo skozi ves življenjski potek posameznikov in celo skozi generacije. Negativni učinki stresa pa se zmanjšajo, ko osebe pridobijo nadzor nad svojim življenjem, samospoštovanje in socialno oporo.

Socialni  odnosi lahko ščitijo zdravje zaradi vrednosti, ki jo prinaša povezanost z drugimi, to je zaupanje, participacija in korist od pripadnosti skupnosti. Odnosi   pa so lahko tudi vir stresa in negativno vplivajo na zdravje. Zlasti so pomembni odnosi z najbližjimi, to je partnerjem, otroci, družino in prijatelji, vendar na zdravje vplivajo tudi drugi odnosi, celo tako, da povečajo tveganje za prezgodnjo umrljivost, kot je ugotovila danska longitudinalna kohortna študija. Osebam  povzročajo skrbi, postavljajo zahteve in povzročajo konflikte, kar vodi k škodi za zdravje. Največ  stresa in najmanj socialne opore je v nižjih slojih,  nižje mesto v pa hierarhiji poveča občutljivost za stres, kar vodi do diferencirane ranljivosti, ko so za isti stresor bolj občutljivi pripadniki nižjih slojev. Kombinacija vseh teh dejavnikov vodi v slabo zdravje.

Izboljšanje zdravja je torej možno predvsem skozi intervencije v pogoje življenja. Glavni dejavnik zdravja je politična in pravna organizacija javnih politik, ki bi morala delovati v smeri povečanja participacije in moči, odločanja in opolnomočenja prebivalcev na osnovi izboljšane informiranosti, upravljanja z vidika potreb in pravic ljudi v podpornem okolju in z responzivnim upravljanjem. Načrtovanje in izvajanje skupnostnih intervencij lahko izboljša zdravje ljudi in blaginjo skupnosti. krepitev socialnih omrežij in socialnega kapitala, bolj zdrav življenjski slog in s tem boljše zdravje.

 

Blaženje posledic ali odpravljanje vzrokov?

Pri krepitvi zdravja sta možna dva pristopa: ali da blažimo posledice družbenih neenakosti, ali da se osredotočimo bolj na vzroke. Prvi pristop je bolj razširjen in najbrž v kapitalizmu tudi bolj sprejemljiv. Gre za usmerjene akcije za izboljšanje zdravja deprivilegiranih družbenih skupin. Drugi, ki pomeni odstranjevanje korenin družbenih neenakosti in s tem neenakosti v zdravju, pa zahteva širše družbene in sistemske spremembe za prerazporeditev družbenega bogastva. Mogoča je tudi njuna kombinacija, ko ne gre zgolj za odpravljanje tveganj za zdravje, ampak za premik poudarka od preprečevanja ali zdravljenja bolezni h krepitvi zdravja, k tako imenovani salutogenezi namesto patogeneze. Salutogeneza pomeni osredotočenost na procese, ki zdravje vzpostavljajo, je teoretska podstat krepitvi zdravja. Ta je mogoča z javnimi politikami, usmerjenimi v zdravje na  različnih ravneh: najprej, krepitev moči posameznikov, npr. z informacijami o zdravju ali z učenjem življenjskih veščin, nato  krepitev moči (lokalne) skupnosti, npr. z izgradnjo prostorov za srečevanje v soseskah, omogočanje socialne vključenosti, potem izboljševanje razmer življenja in dela, npr. z dostopom do ustreznih stanovanj, in končno,  zagotavljanje zdravih makropolitik, npr. zakonodaje s področja trga dela, ki zagotavlja dostojno plačilo za delo in dovolj prostega časa.

V Sloveniji potekajo na lokalni ravni številni projekti, programi in dejavnosti, ki imajo značilnosti transformativnih socialnih inovacij na področju krepitve zdravja. Gre za različne oblike povezovanja med zdravstvenim sistemom in lokalno skupnostjo, kjer se »pristop zdravstva k skupnosti« v smislu vstopa zdravstvenih strokovnjakov z informacijami, nasveti, navodili, storitvami v okolje, kjer ljudje živijo, dopolnjuje in nadgrajuje s »pristopom skupnosti k zdravju«, kjer je skupnost tista, ki ima pobudo in spodbuja dejavnosti s področja zagotavljanja zdravja. V zadnjih nekaj letih se ti procesi močno intenzivirajo. Nekateri so sproženi s strani zdravstvenega sistema, kjer imajo pobudo Nacionalni inštitut za javno zdravje in Ministrstvo za zdravje v sodelovanju z zdravstvenimi domovi, drugi so rezultat lokalne iniciative za sodelovalno uporabo resursov zdravstvenih ustanov.  Ne gre namreč za ukinjanje »sistema«, ampak za vzpostavitev partnerskega odnosa med njim in skupnostjo. To pa je mogoče z razvojem sodelovalne kulture, medsebojne podpore in partnerstva v okviru politike zdravja. Politika zdravja pomeni presojanje učinkov vseh odločitev z vidika vpliva  na zdravje, tako posameznikov kot skupin in skupnosti, na njegove fizične, psihične in socialne dimenzije, ter  trenutne in dolgoročne posledice.

Pomeni najprej zagotavljanje zdravega okolja, fizičnega (zmanjšano onesnaženje, kakovost grajenega prostora, javnega transporta ipd.) in socialnega (prostori za različne dejavnosti, druženja) ter njegovo vključevalnost (odstranjevanje fizičnih in finančnih ovir, spodbujanje sodelovalne kulture komuniciranja), nato omogočanje pridobivanja zdravstvene pismenosti, to je znanja o zdravju in odklonih od njega, o tem, kaj lahko sam storiš za zdravje in kdaj in kje poiščeš pomoč, in kje lahko ali moraš vplivati na odločitve; cilj je pripadnike opolnomočiti, usposobiti, podpreti pri pridobivanju informacij, znanja in odločanju in vzpostaviti take oblike družbenih struktur, ki bodo omogočale najširši vpliv na odločitve, in naposled zagotavljanje dostopnega zdravstvenega varstva, prilagojenega potrebam prebivalstva.

Izhodišče za vzpostavljanje politike zdravja je zavedanje, da je zdravje pojav, katerega glavni vzvodi so v prostoru javnosti, to je v prostoru, ki je predmet političnega urejanja. Individualno telesno, psihično in socialno zdravje je v pretežni meri posledica družbenih okoliščin življenja. Tudi v primeru zdravstvenih težav so družbene okoliščine in pogoji življenja tisti, ki ključno vplivajo na potek bolezni, možnost ozdravitve in blaženje posledic.

Zdravje  je kompleksen pojav, katerega glavni dejavniki (enakost, vključenost, salutogeneza, opolnomočenje) se nahajajo v prostoru političnega odločanja. Enakopravna vključenost in aktivna so-ustvarjalna vloga vseh v procesih odločanja o pogojih življenja je temelj za politiko zdravja. Pogoj za to so poleg zakonskih okvirov in materialnih podlag tudi sodelovalni odnosi zavezništva in solidarnosti. Dobra novica je, da se je mogoče sodelovalnih odnosov naučiti, se zanje zavestno odločiti in jih spodbujati in podpirati z ustreznimi družbenimi strukturami.


* Originalno objavljeno v Sobotni prilogi, Delo, 23. januarja 2021

Foto: Luka CJuha, Dnevnik

Komentirajte prispevek